Права пациента в Польском медицинском праве

Известный ученый К. Поклевски-Козьел анализирует важнейшие аспекты волеизъявления дееспособного пациента, который в неизвестном будущем может оказаться в состоянии, исключающем возможность принятия им решения.Институт такого волеизъявления известен многим правовым системам. Так, в США практически половина штатов приняла законы, регулирующие условия влияния больного на поведение врачей в будущем, когда пациент может лишиться возможности принимать решения о своей судьбе. Инструментом такого влияния является "директива (распоряжение) на будущее".

 

 

Автор пишет: "Интересно, что, победив, свобода постепенно освобождает человека от различных категорий принуждения, обязывания, зависимости, ограничений; самым трудным становится получить свободу распоряжаться самим собой и собственной смертью". Ни Французская революция, ни свободное развитие в англосаксонских странах не смогли стереть пятна криминальности с самоубийства. Оно перестало быть уголовно наказуемым в Англии - в 1961 г., в Канаде - в 1972 г., а в США показательным было высказывание одного из членов Верховного суда по делу Вашингтон против Глюксберга (26 июня 1997 г.), признавшего несоответствие Конституции закона одного из штатов, легализующего помощь в самоубийстве: "Протест против самоубийства, его осуждение лежат в русле нашего философского, правового и культурного наследия. На протяжении 700 лет англо-американской традицией общего права признавалось и поддерживалось наказание либо осуждение (неприятия) как собственно самоубийства, так и оказания помощи в его совершении".
Автор подчеркивает, ссылаясь на мнение М. Плахты, что право на решение о себе самом и о целостности (ненарушимости) тела не исчезает с момента потери пациентом сознания. Все это отчетливо демонстрирует важность юридических формальностей в ситуациях, значимых для семьи, - когда неизлечимо больной теряет сознание без надежды на его возращение, и для врача, лечащего такого больного, - когда он не знает, в чем состоит воля пациента.
Анализируя американское законодательство, автор отмечает интересный факт: в США - стране обычного права - многие штаты приняли нормативные акты о волеизъявлении пациента о своем будущем при утрате сознания, а в ФРГ - стране континентального права - нет закона о завещании пациента, хотя в правовой доктрине и судебной практике сама идея и ее правовое оформление детально отражены. 70% опрошенных респондентов в ФРГ высказались за данный правовой институт. Автор подробно излагает позицию Барбары Айзенхард, выраженную в ее книге "Завещание пациента и представительство по делам о здоровье. Альтернативы в отношении реализации принятия решений о себе самом на пороге смерти", изданной в 1998 г. Особо рассматривается точка зрения немецких юристов в отношении уголовно-правовой ответственности врачей и факторов, освобождающих от нее.

 

 

К. Поклевски-Козьел указывает, что в Польше есть все возможности для создания правового института, основанного на взаимном доверии, на связи между пациентом и врачом. Содержание такого правового института составят свобода пациента, его автономия, не гаснущее в течение жизни право на самоопределение, и убежденность врача в том, что даже в ситуациях, когда человек находится под его опекой, но не способен выразить свою волю, нужно проникнуть в ее смысл, суть и стараться ее исполнить. Польское право не чинит такому подходу доктринальных преград. Тем не менее необходима специальная дискуссия о том, какими предписаниями, в каких актах следует придать юридическую силу воле трезвомыслящего, смотрящего в будущее человека, - особенно для ситуаций, когда врач призван выполнять определенные действия в отношении человека, уже не могущего высказать свою волю.
Автор приводит замечание проф. Элеоноры Зелиньской (известного специалиста в области уголовного и уголовно-медицинского права) о том, что общее право пациента на самоопределение имеет два аспекта: позитивный и негативный. Позитивный касается требования пациента об определенных действиях врача и методах лечения; оно должно приниматься им во внимание, но не вызывает правовой обязанности. Негативный аспект выражается в отсутствии согласия пациента на определенные действия врача.
В заключение автор подчеркивает необходимость уточнения регулирования воли пациента на будущее и обязывания врача учитывать ее постольку, поскольку она не противоречит правовым предписаниям.
АА. Лишевска подробно анализирует наиболее ригористичную в этом отношении позицию по вопросу о квалификации самовольных действий врачей, сложившуюся в немецком праве: любое осуществленное без согласия пациента медицинское действие, нарушающее целостность тела, безразлично - увенчавшееся успехом или неудачное, проведенное профессионально или с недостатками, -квалифицируется как причинение телесного повреждения.
Далее автор останавливается на весьма либеральном в отношении самовольных действий врача австрийском законодательстве, устано­вившем, что если мера проведена без согласия пациента lege artis, действия врача не содержат признаков состава телесного повреждения, а представляют специальный состав преступления.
В польском праве регулирование согласия пациента было существеннейшим образом реформировано в середине 90-х годов в связи с принятием закона о врачебной профессии, кодекса этики врача, закона об охране психического здоровья.

 

С проблематикой согласия пациента тесно связан вопрос об "объяснении в целях самоопределения", которое должно помочь пациенту сознательно принять решение о лечении. Отсутствие данного объяснения трактуется как нарушение врачом правил поведения, обеспечивающих право на самоопределение. Автор отмечает, что необходимо, во-первых, определить, что и в какой степени должно быть объяснено пациенту, во-вторых, при каких условиях объяснение может быть ограничено или вообще отменено. Объяснены должны быть: сущность заболевания, тип намечаемой меры и ее результаты. Ведутся споры о том, о каких именно результатах может идти речь, и предлагается объяснять "типичные" результаты, исходя из вероятности их достижения в аналогичных случаях, другие предлагают критерий "возможных" результатов. Что касается ограничения информации, то, по общему мнению, критерием выступает благо пациента; право врача на такое ограничение называется иногда "терапевтической привилегией". Наиболее распространена ситуация, когда врач должен решить, не ухудшит ли состояние больного объяснение ему того, что он тяжко и неизлечимо болен. Согласно ст. 17 кодекса врачебной этики, в случае отрицательного для больного прогноза он должен быть об этом уведомлен тактично и осторожно. Информация о диагнозе и негативном прогнозе может быть не дана пациенту лишь в том случае, если врач глубоко убежден, что ее предоставление вызовет серьезные страдания больного и иные отрицательные для здоровья последствия; однако по ясно выраженному пациентом требованию врач должен предоставить такую информацию".
А. Лишевска подробно анализирует ситуации, когда предоставить информацию и дать объяснения больному невозможно по объективным причинам. Например, во время операции обнаружилось, что требуются дополнительные меры, а пациент, естественно, находится под наркозом. Может ли врач выйти за пределы согласия, данного пациентом до начала операции? Однозначный ответ на этот вопрос невозможен, но все же автор полагает, что если проведение потребовавшейся медицинской меры можно отложить, следует прекратить операцию и выяснить у больного его волю.
Рассмотренные в статье вопросы, отмечает автор, касаются в основном лечебных действий и мер. Иначе с юридической точки зрения выглядит проблема согласия пациентов на прерывание беременности, медицинский эксперимент, косметическую операцию. Отсутствие в перечисленных случаях согласия не только делает такого рода действия противоправными, но и является признаком состава преступления, посягающего на иные, чем свобода, объекты. Так, стерилизация без согласия пациента, за исключением случаев обнаружения новообразо­вания (т.е. диагностики рака), является преступлением, наказуемым по §1 ст. 155, а не ст. 167 УК Польши. Правовое значение согласия пациента при такого рода медицинских действиях значительно больше.